test Inscription Intégration Contact Identité de l'enfantIdentité des parentsDocuments à fournir 1. Identité de l'enfant 1.1 Renseignements personnels PrénomNomDate de naissanceex: 28/04/2010Nationalité et N° de registre national Domicile N° de GSM et e-mail 1.2 Parcours scolaire Maternelle : nom de l'école / années ou classes Primaire : nom de l'école / années ou classes Secondaire : nom de l'école / années ou classes Votre enfant fréquente actuellement l'enseignement spécialisé ? Oui NonNom et adresse de l'école Votre enfant est déjà suivi en intégration ? Oui NonIl semblerait que votre enfant ne remplisse pas les conditions nécessaires pour bénéficier d'une intégration. ! Veuillez ne pas remplir le formulaire ! Si vous le souhaitez, vous pouvez contacter le pôle au 0455/14 53 30. Nom du pôle territorial qui assure le suivi, ou l'école spécialisée, et depuis quand (année ou classe) Classe actuelle et option Nom du titulaire et e-mail Type d'enseignement spécialisé Type 1 - Retard mental léger Type 2 - Retard mental modéré ou sévère Type 3 - Troubles du comportement Type 4 - Déficience physique Type 5 - Maladies ou en convalescence Type 6 - Déficiences visuelles Type 7 - Déficiences auditives Type 8 - Troubles de l'apprentissage Je ne sais pasEcole(s) ordinaire(s) envisagée(s) Braine-L'Alleud : Cardinal Mercier Braine-L'Alleud : Institut Cardinal Mercier et école hôtelière Braine-L'Alleud : Institut de la Vallée Bailly Court-Saint-Étienne : CEFA Court-Saint-Étienne Court-Saint-Étienne : Collège Saint-Etienne Gosselies : École Libre de Coiffure et d’Esthétique Le Verseau Jodoigne : Institut Saint-Albert de Jodoigne Mont-saint-Guibert : Collège des Hayeffes Nivelles : Collège Sainte-Gertrude Nivelles : Institut de l’Enfant-Jésus Nivelles : Institut du Sacré-Coeur Ottignies - Louvain-la-Neuve : Collège du Christ-Roi Ottignies - Louvain-la-Neuve : Lycée Martin V Tubize : Collège Saint François d’Assise Waterloo : Centre Scolaire de Berlaymont Waterloo : Institut des Sacrés-Coeurs Wavre : Collège Notre-Dame de Basse-Wavre section secondaire Wavre : Collège Technique Saint-Jean Wavre : École internationale Le Verseau Wavre : Institut Saint-Jean-BaptisteDate souhaitée pour le début de l'intégration avec le pôle HederaAnnée scolaire et option souhaitée Avez-vous déjà eu un contact avec l'école ordinaire pour l'intégration future ? Oui NonQuand et avec qui ?Avez-vous préparé ce projet avec le PMS ? Oui NonQuand et avec qui ?1.3 Situation médicale Quelles sont les difficultés de votre enfant ?Des troubles ont-ils été diagnostiqués ? Oui NonLesquels ?L'enfant est-il encore suivi actuellement ? Oui NonPrise en charge Médicale et Paramédicale ( Kiné, Ergo, Logo, Psy, Neuro,....) effectuée(s). Prise en charge / Fréquence / Thérapeute / Coordonnées (E-mail - GSM) : Avez-vous des bilans ? Oui NonAutorisez-vous le personnel du pôle Hedera à prendre contact avec les personnes susmentionnées afin d'échanger des informations d'ordre médical /paramédical / pédagogique avec elles ? Oui NonConformément au RGPD (Règlement Général Européen sur la protection des Données), vous autorisez la transmission et l'échange d'informations à d'autres thérapeutes et partenaires du projet d'intégration de votre enfant. Ces échanges auront pour unique intention l'efficacité de la collaboration entre les partenaires dans un but pédagogique. Oui NonPrécédentSuivantIl semblerait que votre enfant ne remplisse pas les conditions nécessaires pour bénéficier d'une intégration. ! Veuillez ne pas remplir le formulaire ! Si vous le souhaitez, vous pouvez contacter le pôle au 0455/14 53 30. 2. Identité des parents 2.1 Renseignements Personnels Prénom de la personne responsable 1Nom de la personne responsable 1Rôle de la personne responsable 1 : Mère Père AutreSi autre, indiquez votre relation avec l'enfant :N° de GSM de la personne responsable 1 :ex: 0472 / XX XX XXE-mail de la personne responsable 1 :ex : john.doe@mail.comPrénom de la personne responsable 2 :Nom de la personne responsable 2 :Rôle de la personne responsable 2 : Mère Père AutreSi autre, merci d'indiquer votre lien avec l'enfant :N° de GSM de la personne responsable 2 :ex: 0472 / XX XX XXE-mail de la personne responsable 2 :ex : john.doe@mail.com2.2 Situation Familiale L'enfant vit en semaine : En famille En institution En famille d'accueil AutresSi autre, précisez où l'enfant vit en semaine :Nom de l'institution :Nom de l'éducateur référent :Nom - tél -mail de la personne de contact au sein de la famille d'accueil :Situation familiale des parents : Mariés Cohabitants Séparés Divorcés AutresSi autre, veuillez préciser la situation familiale :Quel est le régime de garde ?Préciser la situation familiale des parents :Fratrie (frères-soeurs) : Oui NonNom(s) et prénom(s) - Date(s) de naissance - Ecole actuelle :Langue(s) parlée(s) à la maison ?L'enfant comprend-il cette/ces langue(s) ? Oui NonL'enfant parle-t-il cette/ces langue(s) ? Oui NonVotre famille est-elle actuellement suivie par un service judiciaire ? Oui NonDossier : SAJ SPJPersonne de contact ( Délégué du juge) Arrondissement judiciaire L'enfant a-t-il une reconnaissance de son handicap ? Oui NonNuméro PHARE / AVIQInformations complémentaires :PrécédentSuivantIl semblerait que votre enfant ne remplisse pas les conditions nécessaires pour bénéficier d'une intégration. ! Veuillez ne pas remplir le formulaire ! Si vous le souhaitez, vous pouvez contacter le pôle au 0455/14 53 30. Attention! MERCI DE NOUS FOURNIR une copie RECTO VERSO DE LA CARTE ID de votre enfant une composition de ménage récente sur laquelle apparait le jeune une copie des BILANS une copie du CEB ou une copie d’attestation d'orientation délivrée par le conseil de classe une fois obtenu(e) en juin une attestation de fréquentation de l’école actuelle Merci d'ajouter le maximum de documents possible. S'il vous en manque, vous pourrez toujours nous les faire parvenir par la suite.Pièces jointesChoisir le fichier Merci pour votre collaboration ! Si toutefois vous éprouvez des difficultés pour compléter ce document, vous pouvez nous joindre au 0455 14 53 30.Suite à la réception de ce document, la responsable d’intégration concernée prendra contact avec vous afin de fixer un rendez-vous pour un entretien d’inscription. Précédent Envoyer
